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用法治保障医保基金安全 守好人民群众“救命钱”

来源:襄阳日报 编辑:aomi 2021-04-29 14:36:11

  走进企业宣传《条例》。

  在襄阳市第一人民医院进行宣传。

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  通讯员 姚行强 陈涵 全媒体记者 张亚婷

  2021年2月19日,《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)颁布,《条例》的出台将改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况,为更加有效实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了法律保障。

  2021年4月,我市启动医保基金监管集中宣传月活动,引导和动员社会力量广泛参与医保基金监管,守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。该局以深入开展医保基金监管集中宣传月活动为契机,持续进行《条例》的宣传贯彻落实,在全市开展医保基金监管存量问题“清零行动”,购买第三方监管服务等创新医保监管方式,健全举报投诉奖励制度等一系列举措,对违法违规行为发现一起查处一起,持续保持打击欺诈骗保的高压态势,守牢医保基金安全红线。

  《条例》将于今年5月1日起正式实施,襄阳市医疗保障局负责人就《条例》有关问题答记者问。

  一、《条例》的适用范围有哪些?

  答:《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

  此外,职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。

  二、医疗保障经办机构有哪些权利?

  答:医疗保障经办机构有如下权利:

  (一)应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其责任。

  (二)可以督促违反协议的定点医药机构履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议。

  (三)根据医疗保障行政部门的要求,暂停涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的定点医药机构的医疗保障基金结算,暂停违法违规使用医疗保障基金的参保人员一定期限的联网结算。

  三、医疗保障经办机构有哪些义务?

  答:医疗保障经办机构有如下义务:

  (一)应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作,并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。

  (二)应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

  (三)应当按照服务协议的约定,及时结算和拨付医疗保障基金。

  (四)不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

  (五)不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。

  (六)不得侵占或者挪用医疗保障基金。

  (七)不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

  四、医疗保障经办机构违反《条例》规定的法律责任有哪些?

  答:医疗保障经办机构违反《条例》规定,将承担如下法律责任:

  (一)有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

  1.未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;

  2.未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;

  3.未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。(二)通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。(三)收受贿赂或者取得其他非法收入的,没收违法所得,对有关责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。(四)违反本条例规定,侵占、挪用医疗保障基金的,由医疗保障等行政部门责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。(五)泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。(六)违反本条例规定,构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。违反本条例规定,给有关单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任。

  五、定点医药机构有哪些权利?

  答:定点医药机构有如下权利:(一)集体谈判协商并签订服务协议

  医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其责任。(二)督促医保经办部门履约的权利

  定点医药机构有权要求违反服务协议的医疗保障经办机构纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改。(三)陈述、申辩权

  1.定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

  2.医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前,应当听取当事人的陈述、申辩。(四)申请行政复议或者提起行政诉讼的权利

  1.医疗保障经办机构违反服务协议的,定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

  2.医疗保障行政部门作出行政处罚或者行政处理决定,应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。(五)信息被保护权利

  医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员,不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。(六)举报、投诉的权利

  有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道,依法及时处理有关举报投诉,并对举报人的信息保密。对查证属实的举报,按照国家有关规定给予举报人奖励。

  六、定点医药机构有哪些义务?

  答:定点医药机构有如下义务:(一)应当加强行业自律,规范医药服务行为,促进行业规范和自我约束,引导依法、合理使用医疗保障基金。(二)应当按照规定提供医药服务,提高服务质量,合理使用医疗保障基金,维护公民健康权益。(三)应当建立医疗保障基金使用内部管理制度,由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作,建立健全考核评价体系。(四)应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。(五)应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。(六)应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。(七)应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。(八)不得收受贿赂或者取得其他非法收入。(九)不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。(十)不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。(十一)不得侵占或者挪用医疗保障基金。(十二)涉嫌骗取医疗保障基金支出的定点医药机构应当配合医疗保障行政部门调查。

  七、定点医药机构违反《条例》规定,将受到哪些惩罚?

  答:定点医药机构违反《条例》规定,将受到如下惩罚:(一)国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度,根据信用评价等级分级分类监督管理,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照国家有关规定实施惩戒。(二)定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议。(三)定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

  1.分解住院、挂床住院;

  2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

  3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;

  4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

  5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

  6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

  7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。(四)定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

  1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;

  2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

  3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

  4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;

  5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;

  6.除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

  7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。(五)定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:

  1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

  2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

  3.虚构医药服务项目;

  4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

  定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本问第(三)条行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。(六)造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的,其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动,由有关部门依法给予处分。(七)构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。(八)给有关单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任。

  这些欺诈骗保行为不要碰

  姚行强 陈涵 张亚婷

  襄阳市医疗保障局自2019年挂牌成立以来,始终将“严厉打击欺诈骗保”作为首要任务,开展打击欺诈骗保专项治理工作,建立执行襄阳市医保基金投诉举报制度,通过“双随机、一公开”,采取日常巡查、专项检查、交叉检查、飞行检查、引入第三方力量等方式创新医保基金监管手段。

  2020年,对全市4521家医保定点医药机构进行了检查,对104家医药机构暂停医保服务,对119家医药机构解除医保服务,共查处存在违规行为的医药机构999家;共对252家次定点医疗机构违规使用基金进行了拒付、追回,拒付、追回、扣除违规费用共计9213.6万元。

  我国医疗保障领域的第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》将于5月1日起正式施行,襄阳市医保局以我市真实发生的案例提醒市民,欺诈骗保红线不要碰。

  医疗机构走正途 莫走骗保不归路

  案例一:南漳康馨优养医院违规使用医保基金案

  经南漳县医保部门调查,发现南漳康馨优养医院于2020年6月30日至2021年1月9日,采取诱导不符合入院指征的8名参保人住院违规使用医保基金,涉及金额2.78万元。当地医保部门处理如下:1.追回违规使用的医保基金2.78万元;2.对该院处以5倍行政罚款13.88万元。

  案例二:襄州区平安医院违规使用医保基金案

  襄州区医保局根据举报线索调查,发现襄州区平安医院通过诱导参保人挂床住院违规使用医保基金,涉及金额47286.00元。当地医保部门处理如下:1.对医院下达整改通知书,对院长进行约谈;2.暂停襄州区平安医院医保服务协议;3.追回违规使用的医保基金47286.00元。

  案例三:余家湖办事处枣林村卫生室违规使用医保基金案

  经襄城区医保局调查,发现余家湖办事处枣林村卫生室存在超标准收费等违规使用医保基金行为。当地医保部门处理如下:1.追回违规所得医保基金383.75元;2.扣除5倍违规费用1918.75元。

  重复享受医保待遇 大数据下现原形

  案例四:个人重复享受职工医保和城乡居民医保待遇案

  经东津医保部门调查发现,患者姚某因原发性脑室出血在襄阳市某医院住院治疗,医疗总费用35737.18元,经查发现该患者同时参加了城乡居民基本医疗保险和职工医疗保险,并经职工医保报销26014.18元、居民医保报销20070.11元,合计报销金额46084.29元。医保部门处理如下:追回重复报销医保费用20070.11元。

  依法进行医保报销 别赔了“夫人”又“折兵”

  案例五:个人违规将不应纳入医保基金支付范围医疗费用进行医保报销案

  老河口市医保部门根据举报调查,发现参保人李某在老河口市某医院因外伤住院,将应当由第三人负担的医药费用纳入基本医疗保险基金支付范围,涉及违规报销金额1万元。医保部门处理如下:追回李某当次住院医保基金已支付费用1万元。

  案例六:个人违规将不应纳入医保基金支付范围医疗费用进行医保报销案

  宜城市医保部门根据举报调查,发现参保人胡某军在老河口市某医院因交通事故住院,将应当由第三人负担的医药费用纳入基本医疗保险基金支付范围,涉及违规报销金额49330.81元。医保部门处理如下:追回胡某军当次住院经居民医保报销费用49330.81元。

  若您发现身边有疑似骗保的行为,可打以下举报电话,查实后还有奖励!

  襄阳市医保部门举报电话

  襄 阳:0710-12345

  0710-3606519

  襄 州:0710-2823675

  枣 阳:0710-6313576

  老河口:0710-8223303

  襄 城:0710-3606751

  樊 城:0710-3802133

  南 漳:18062265081

  谷 城:0710-7333815

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  高 新:0710-3321129

  保 康:0710-5990630

  东 津:0710-2912387

责任编辑:aomi
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